Imetyksen edistämistä ja ohjausta sydämellä

Imetyksen edistäminen on lähellä sydäntäni, voisi sanoa, että edistän imetystä täysin rinnoin. Nykyisessä työssäni hyvinvointialueen imetysvastaavana olen iloinnut ja nauttinut jokaisesta asiakaskohtaamisesta, onnistumisista sekä elänyt mukana suruissa ja pettymyksissä. Imetysohjaajakouluttajana pääsen seuraamaan ja mahdollistamaan imetysohjaustaitojen syventymistä ammatillisesti. Olen pyrkinyt tilastoimaan imetyksen edistämistoimintaa ja keräämään asiakaspalautetta mahdollisimman monipuolisesti.

Imetysohjausvastaanotot antavat perheille tilaisuuden pohtia imetykseen ja vanhemmuuteen, vauvan ruokintaan ja varhaiseen vuorovaikutukseen liittyviä teemoja. Vastaanotoille on tärkeää päästä oikea-aikaisesti, silloin kun pulma tai haaste on ajankohtainen, jotta ennaltaehkäistään isommat imetysongelmat. Vinkit ja neuvot ovat pieni osa vastaanottoa, merkityksellistä on huomata perheiden itse löytävän omat voimavaransa, kun heidän äänensä ja huolensa tulevat kuulluksi ja kohdatuksi. Perheet tarvitsevat tuen jatkuvuutta moniammatillisesti ja eri sektoreilta, sillä se voi kantaa pitkälle ja vahvistaa itseohjautuvuutta.

Imetysohjauskoulutuksissa käydään läpi WHO:n 20 h imetysohjauskoulutusten materiaalia, teoriapohjaan kuuluvat imetyksen edistämisen kansallinen ja kansainvälinen tausta sekä imetyksen suojelu, vuorovaikutustaidot, imetysohjaus raskausaikana, imetystä edistävät hoitokäytännöt, rinnan anatomia ja fysiologia, vauvan imuote ja maidonerityksen säätely, imetyksessä avustaminen eli imetysasennoissa ohjaaminen ja imetystarkkailu, maitomäärän lisääminen ja lapsen normaali kasvu ja kehitys, rintojen hoito ja tavallisimmat imetysongelmat, lapsesta johtuvat erityistilanteet, maidon lypsäminen, äidin ravitsemus ja hyvinvointi sekä vauvamyönteisyys ja imetyksen tuki perheiden palveluissa. Imetysohjauskoulutukseen osallistuvat neuvolaterveydenhoitajat keräävät koulutuksen aikana suoritusmerkintöjä omassa työssään hörpytyksen, raskausaikaisen imetysohjauksen, loppuraskauden käsinlypsyn ohjauksista ja tekevät imetystarkkailun. He pohtivat imetysohjaukseen liittyviä tunteita ja ajatuksia omien kokemustensa pohjalta. Osallistujat antavat imetysohjausnäytön kouluttajan läsnäollessa, johon he valmistautuvat etukäteen. Koulutukset ovat antoisia kohtaamispaikkoja terveydenhoitajille sekä suovat keskustelu- ja vertaistukea omaan työhön ja imetysohjaukseen. Koulutuksia olen halunnut pitää kiireettöminä hetkinä hektisen arjen keskellä, jolloin pohdintaan ja kohtaamiseen jää tilaa.

Imetysohjausryhmien tarkoituksena on tavoittaa imettäviä perheitä, joilla on huolia imetyksen suhteen. Imetysohjausryhmiin kutsun kaikkia imettäviä äitejä ja ne pidetään hyvinvointialueen kohtaamispaikoissa, joihin perheiden on helppo ja matala kynnys tulla mukaan. Ryhmiin osallistuu mahdollisesti myös imetystukiäitejä järjestöpuolelta. Ryhmissä pyrin pitämään levollisen, lempeän tunnelman, jossa tuetaan perheiden monimuotoisia valintoja imetyksen suhteen. Ryhmässä pidetään pieni tietoisku imetysaiheista, mutta jätetään aikaa myös keskustelulle.

Imetyksen edistäminen riskiryhmien keskuudessa – tulokset

Hion tällä hetkellä pro gradun viimeisiä tekstejä. Tässä esittelen tutkielmani keskeisimpiä tuloksia tiiviisti. Ohjaajan kommentteja en ole vielä saanut, joten muutoksia saattaa tulla.

Tutkimuskysymykset ovat seuraavat:
1. Miten äidit kuvaavat saamaansa imetystukea?
2. Millaista imetystukea äidit olisivat toivoneet?
3. Miten imetyksen edistämisen asiantuntijoiden näkemyksen mukaan imetystä voidaan edistää väestöryhmien keskuudessa, joiden koulutustaso on peruskoulu, lukio tai ammattikoulu?

Tarkemmat tutkimustulokset ovat nähtävissä myöhemmin julkaistavassa englanninkielisessä tieteellisessä artikkelissa.

1. Äidit olivat saaneet monimuotoista imetystukea. Äidit pohtivat imetystuen riittävyyden, laadun, hyödyllisyyden, sisällön, jatkuvuuden ja vertaistuen merkitystä.

2. Äidit pitivät imetysilmapiiriä, imetysasenteita ja kannustamista tärkeänä. Heidän kokemuksensa mukaan imetystieto ei ole aina ajantasaista.

3. Äidit toivoivat laadultaan yksilöllistä, käytännönläheistä, aktiivista tukea imetykseen ja vanhemmuuteen. Äidit toivoivat, että imetystietoutta päivitettäisi säännöllisesti.

4. Imetyspalvelujen laadulta äidit toivoivat saavutettavuutta ja jatkuvuutta. Äidit toivoivat, että imetysilmapiiri olisi kiireetöntä ja imetysasenteet myönteisiä.

5. Imetyksen edistämisen asiantuntijat pitivät imetyksen edistämisessä riskiryhmien keskuudessa merkittävinä imetyksen kansallista edistämistä ja ohjausta sekä myönteisiä imetysasenteita. Imetysohjauksen palvelujärjestelmää ja sen resursseja sekä toimijoiden yhteistyötä on syytä vahvistaa.

6. Imetysohjaustaitoihin kuuluvat tiedollinen osaaminen, käytännön taidot ja vuorovaikutustaidot. Imetyksen riskiryhmät on tunnistettava ja heille on syytä tarjota tukipalveluja ja vertaistukea.

7. Imetysohjauksen keinoja imetyksen riskiryhmien keskuudessa ovat käytännönläheisyys ja yksilölähtöisyys sekä imetystiedon antaminen. Vanhemmuutta, varhaista vuorovaikutusta ja vanhemmuutta on hyvä vahvistaa ja imetyspettymyksiä käsitellä. Tupakoivan äidin imetysohjaukseen on kiinnitettävä huomiota.

Omin sormin suuhun – vauvan ruokailu

Vauvojen ruokailutapoja ja -tottumuksia on tutkittu vuosien saatossa paljon. Suositukset ovat muuttuneet täsmällisin väliajoin tutkimustiedon lisääntyessä. Suomessa Ruokavirasto sanoo viimeisen sanan siitä, mikä näyttäisi olevan ravitsemuksellisesti terveyttä edistävin tapa ruokkia jälkikasvuaan. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos suosittelee täysimetystä 4-6 kuukauden ikään ja osittaisimetystä vuoden ikään tai niin pitkään kuin perhe haluaa. Jotta imetys onnistuisi, äidillä on oikeus saada tukea imetykseen. Imetysohjausta on syytä saada jo raskausaikana ja imetyksen ongelmatilanteissa. Imetystuen pitäisi olla laadukasta, saavutettavaa ja sisältää ajantasaista tietoa imetyksestä. Imetyspuhetta olisi tärkeä tuoda esille organisaatioissa ja yhteiskunnassa yhä laajemmin, jotta ilmapiiri muuttuisi vähitellen myönteisemmäksi lapsiperheitä ja imetystä kohtaan.

Vauvan kasvaessa normaalisti vanhempi voi luottaa siihen, että lapsentahtinen imetys on riittävää ravitsemuksellisesti ja kiinteiden ruokien aloituksen voi ajoittaa puolen vuoden ikään. Jos perheessä tai lähisuvussa kärsitään ruoka-aineallergioista, kannattaa kiinteät ruoat aloittaa 4-6 kuukauden iässä maisteluannoksilla. On tärkeä seurata vauvan viestintää ja valmiuksia kiinteiden ruokien aloituksen suhteen. Vauva, joka työntää ruoan kielellään pois suusta, ei ole vielä valmis maistelemaan kiinteää ruokaa. Vauva ilmaisee kiinnostustaan syömiseen seuraamalla tiukasti muiden perheenjäsenien ruokailua ja maiskuttamalla huuliaan. Kiinteitä ruokia on hyvä tarjoilla vauvalle sylissä istuma-asennossa, jos vauva ei vielä osaa istua itse syöttötuolissa.

Omin sormin syöminen on vauvalle luontainen tapa tutustua kiinteään ruokaan. Sormiruokailun englannin kielinen termi ”baby led weaning” kuvailee tapaa hieman paremmin. Sormiruokailu on vauvantahtista siirtymistä kotiruokaan ja koko perheen yhteiseen ruokailuun. Vauva on puuhassa aktiivinen osallistuja, joka saa valvottuna, mutta vapaasti omassa tahdissaan tutustua ruokaan kaikilla aisteillaan. Vauva on asiantuntija syömänsä ruoan määrässä, ja vanhemman vastuulla on tarjoilla säännöllisesti monipuolista ravintoa, määrät kasvavat kyllä pikkuhiljaa. Vuoden ikään saakka maito on vauvalle pääruoka, mutta puolivuotiaasta alkaen on hyvä tarjota ruokailevalle vauvalle pillimukista vettä.

Sormiruokailun aloittamiseen tarvitaan taito istua tukevasti selkä suorassa aikuisen sylissä tai syöttötuolissa, jotta vauva ei vedä ruokaa henkitorveen. Hyödyksi on silmän ja käden toimiva yhteistyö, jolloin vauva osaa viedä ruokapalan suuhunsa. Sormiruokailun turvallisuuden takaamiseksi vauvan ruokailua valvotaan koko ajan. Ruokia voi alusta saakka tarjota monipuolisesti, kuten höyrytettyjä kasviksia, pehmeitä hedelmiä ja marjoja, kypsennettyä mureaa kalaa tai lihaa sekä viljoja tömäköinä puuroina tai muffineina. Ruokapalojen on oltava reilun kokoisia, jotta vauva saa niistä hyvän otteen ja mutustella niistä omaan tahtiin sopivankokoisia suupaloja. Näin vauva omassa tahdissaan siirtyy perheen kotiruokaan, vauvanruokaa ei kuitenkaan mausteta sokerilla tai suolalla.

Mitä sitten kansainvälinen tutkimustieto sanoo sormiruokailusta? Tein pikaisen tietokantahaun Scopukseen hakusanalla ’baby AND led AND weaning’ ja rajasin artikkelit englannin kieleen ja vuosiin 2020-2022. Muutaman mielenkiintoisen artikkelin löysinkin. Tutkimuksista kävi ilmi, että sormiruokailu voi edistää imetystä ja kiinteiden ruokien syömistä. Usein aloittelevan sormiruokailijan ruokavalio saattaa olla vähäenergisempi ja yksipuolisempi, mutta ero soseruokailijoihin kurotaan 9-12 kuukauden ikään mennessä. Sormiruokailijat toisaalta ottivat energiansa tehokkaammin joko rintamaidosta tai äidinmaidonkorvikkeesta. Oksentelua ja kakomista ruokailun yhteydessä esiintynee yhtä usein sekä sormi- että soseruokailijoilla. Sormiruokailijat syövät mahdollisesti enemmän prosessoimattomia ruokia kuin soseruokailijat. Sormiruokailulla ei ole yhteyttä lasten painonkehitykseen tai vaikutusta ei-tarttuvien tautien ilmaantumiseen. Sormiruokaileva vauva ei myöskään leikki-ikäisenä ole luultavasti sen kiinnostuneempi ruoasta kuin soseruokittu vauva, tärkeintä on vanhempien myönteinen, kannustava ja lempeä asenne perheen ruokapöydässä.

Lisätietoa:

Bergamini M ym. 2022. Complementary Feeding Caregivers’ Practices and Growth, Risk of Overweight/Obesity, and Other Non-Communicable Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. DOI: 10.3390/nu14132646

Bialek-Dratwa A ym. 2022. Traditional complementary feeding or BLW (Baby Led Weaning) method? – A cross-sectional study of Polish infants during complementary feeding. DOI: 10.3389/fped.2022.992244

Bocquet A ym. 2022. “Baby-led weaning” – Progress in infant feeding or risky trend? DOI: 10.1016/j.arcped.2022.08.012

Campeau M ym. 2021. The baby-led weaning method: A focus on mealtime behaviours, food acceptance and fine motor skills. DOI: 10.1111/nbu.12532

Simppeli sormiruokakeittiö. Mitä sormiruokailu on? https://simppelisormiruokakeittio.com/sormiruokailunabc

Imetyksen edistäminen riskiryhmien keskuudessa

Graduposterini, jonka esitän Oulussa XVII:ssa kansallisessa hoitotieteellisessä konferenssissa 22.-23.9.2022.

#imetys #terveydenedistäminen #eriarvoisuus #HTTS22

Koko perheen tilanteen huomioiminen

Olin mukana THL:n Valtakunnallisilla neuvolapäivillä 2.11. puheenvuorolla: Koko perheen tilanteen huomioiminen – laajat terveystarkastukset ja moniammatillinen yhteistyö palveluketjujen näkökulmasta. Tilaisuus järjestettiin virtuaalitapahtumana, ohjelmassa oli yhteensä 25 puhujan esitykset.  Oma esitykseni tallennettiin etukäteen lisämateriaaliksi. Lisätietoja: thl.fi/neuvolapaivat

#neuvolapäivät

Koko perhe hyötyy synnyttäneen äidin hyvästä hoidosta ja seurannasta

Tekstini on julkaistu THL:n blogina 13.9.2021 osana väestön terveyden edistämisen valinnaisen työharjoittelun myötä syntyneitä artikkeleita. Tekstin kirjoitin yhdessä tutkimuspäällikkö Tuovi Hakulisen kanssa.

Naisen kehossa ja mielessä tapahtuu raskausaikana ja synnytyksen jälkeen muutoksia, jotka vaikuttavat koko perheen hyvinvointiin. Neuvolassa on tärkeää seurata äidin raskaudenjälkeistä palautumista yksilöllisesti ja herkin korvin.

Imetysajan ruokavalion ja synnytyksen jälkeisen liikunnan ohjaus, lantionpohjan ja vatsalihasten palautumisen seuranta, mielialan madaltumisen tunnistaminen ja raskausdiabeetikon pitkäjänteinen jatko-ohjanta edistävät synnytyksen jälkeen äidin fyysistä ja psyykkistä terveyttä.

Neuvolan laadukkaat vastaanotto- ja kotikäynnit sekä synnytyksen jälkitarkastus, luottamuksellinen kohtaaminen asiakasperheiden kanssa sekä hoidon jatkuvuus ovat yhteydessä äitien ja perheiden hyvinvointiin. Siksi säännölliset terveystarkastukset ja riittävä vastaanottoaika sekä mahdollisuus saman neuvolan työntekijän vastaanotolla asiointiin on turvattava myös poikkeusoloissa.

Elintapaohjauksen kolme keskeistä kulmakiveä synnytyksen jälkeen: ravitsemus, liikunta ja uni
Imettävän äidin ja vauvan hyvinvoinnin kannalta ruokavalio-ohjauksessa on huomioitava yksilöllisyys ja ohjausta on hyvä antaa jokaisella neuvolakäynnillä. Imetysajan monipuolinen ruokavalio edistää sekä äidin että vauvan terveyttä. Imettävä äiti tarvitsee riittävästi energiaa ja nesteitä, välttämättömiä rasvahappoja sekä B- ja C- vitamiineja.

Imetys ja terveysliikunta tukevat äidin painonhallintaa ja vähentävät monien sairauksien riskejä, siksi jokaisen synnyttäneen tulee saada laadukasta ja näyttöön perustuvaa imetys- ja liikuntaohjausta. Erityisesti tyypin 2 diabetekseen voidaan vaikuttaa terveellisillä elintavoilla. Raskausdiabeteksen hyvä jatkohoito on tärkeää suunnitella jälkitarkastuksen ruokavalio-, liikunta- ja verensokeriarvojen jatkoseurannan ohjauksessa.

Terveysliikunta on normaalin synnytyksen jälkeen syytä aloittaa omaa vointia kuunnellen. Synnytyksen jälkeen kannattaa välttää voimakkaita hyppyjä, nopeita suunnanmuutoksia ja juoksemista, jotta nivelet ja lantionpohja palautuvat.

Synnyttäneen äidin on pidettävä huolta riittävästä unesta ja levosta. Vauvan hoidossa vuorottelu mahdollistaa toiselle vanhemmalle levon. Yksin vauvaa hoitavan kannattaa vahvistaa läheisverkostojaan viimeistään raskauden aikana. Voinnista ja jaksamisesta keskustelu on yksi keskeisimmistä aihealueista neuvolakäynneillä, kotikäynnillä ja jälkitarkastuksessa. Perheelle järjestetään räätälöidysti lisäkäyntejä neuvolaan. Uupuneiden vanhempien tukiverkostojen pitävyys on syytä selvittää ja järjestää perheelle kotiin apua.

Synnyttäneen fyysisestä ja psyykkisestä terveydestä huolehtiminen
Raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen on tärkeää huomioida lantionpohjan lihasten sekä syvien vatsalihasten säännöllisen harjoittelun ohjaus, sillä se ehkäisee monia synnytyksen jälkeisiä pulmia. Lantionpohjan lihakset venyvät raskauden aikana fysiologisista ja hormonaalisista syistä, lantionpohjan toipuminen voi kestää pitkäänkin.

Virtsankarkailulla, gynekologisilla laskeumilla tai seksuaaliterveyden ongelmilla oireileva äiti voi kärsiä lantionpohjan toimintahäiriöstä. Vatsalihakset erkanevat ja väistyvät kasvavan kohdun edestä, lantionpohjan lihasten toiminta on yhteydessä vatsalihasten erkauman palautumiseen. Aina erkauma ei palaudu normaalisti, vaan vatsa jää pullottamaan ja keskivartalon hallinta häviää. Lisäksi erkauman hidas toipuminen voi aiheuttaa lantionalueen ja alaselän kipuja sekä ryhtiongelmia. Oireilu voi aiheuttaa naiselle sosiaalista haittaa, heikentää elämänlaatua ja madaltaa mielialaa.

Jos äiti on huolissaan tai hänellä on oireita, on tärkeää lähettää äiti fysioterapeutin ohjaukseen. Äitien palautumiseen synnytyksen jälkeen on kiinnitetty huomiota ja ehdotettu ilmaista äitiysfysioterapiaa naisille asuinpaikasta riippumatta (Yle uutiset 6.7.2021).

Raskausajan ja synnytyksen jälkeisestä masennuksesta kärsii jopa joka viides äiti ja myös isät voivat sairastua masennukseen. Stressi, aikaisempi masennus, traumaattinen synnytyskokemus, parisuhde- tai ihmissuhdeongelmat tai ylipäätään elämänmuutos perheen kasvaessa voivat olla yhteydessä masennukseen. Masennus on tärkeää tunnistaa varhain, jotta apua pystytään tarjoamaan viiveettä. Masennuksesta kärsivät äidit tarvitsevat neuvolan perhetyön tai psykologin apua, lääkärin seurantaa ja mahdollisia psyykenlääkkeitä. Lapsivuodepsykoosi on hätätilanne, jossa on toimittava nopeasti ja saatava äiti erikoissairaanhoidon piiriin.

Lisäksi fysiologiset syyt, kuten kilpirauhasen vajaatoiminta tai tulehdukset, voivat aiheuttaa äidille masennuksen kaltaisia oireita. Raskaudenaikainen anemia ja raudan-, foolihapon tai B12-vitamiinin puutokset voivat myös olla äidin uupumuksen taustalla ja raudanpuute saattaa johtaa myös sikiön rautavarastojen vähäisyyteen. Erilaiset sairaudet ja puutokset on tärkeää tunnistaa ja ohjauksessa huomioitava monipuolisen ruokavalion sekä riittävän rautalisän merkitys.

Raskauden ja synnytyksen jälkeistä seurantaa ja hoitoa on tehostettava, jotta raskaudesta ja synnytyksestä tulee vanhemmille myönteinen kokemus, joka siivittää myös vanhemmuutta. Suomessa raskausajan ja synnytyksen jälkeinen hoito on kansainvälisesti vertailtuna laadukasta.

Perinataalipsykiatrian ja äitiysfysioterapian palveluja kehittämällä on mahdollista tehostaa edelleen tuen tarpeen tunnistamista ja vähentää viivettä avunsaannissa sekä säästää viiveen aiheuttamia hoitokustannuksia.

Kirjoittajat:
Katja Antila, TtM-opiskelija
Tuovi Hakulinen, tutkimuspäällikkö, Tiedolla johtaminen ja vertaiskehittäminen, THL

Lisätietoa
Aukee P & Tihtonen K. Raskauden ja synnytyksen vaikutus lantionpohjan toimintahäiriöihin. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim. 2010.

Pietikäinen J, Hakulinen T, Holopainen A. Raskausajan ja synnytyksen jälkeisen masennuksen ja ahdistuneisuuden varhaista hoitoa tulee tehostaa. Puheenvuoro. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 2020, 57, 192-194.

Terveyskylä. Naistalo. Raskaus ja synnytys. Raskausajan ongelmat. Raudanpuuteanemia.

Yle uutiset. 6.7.2021. Kalli vaatii maksutonta fysioterapiaa synnyttäneille äideille.

Vanhemmuuden tukemisen perusta: Periaatteita ja vaikuttavia työmuotoja lasten ja…

Tekstini on esseetehtävä kurssilta Lasten, nuorten ja perheiden palvelut kasvun tukena.

1 VANHEMMUUS

THL:n (2021) kyselytutkimusten mukaan suomalaisissa lapsiperheissä voidaan pääosin hyvin. Vanhemmat kokevat, että varhainen vuorovaikutus sujuu ja heillä on riittävästi tukiverkostoa. Kahden vanhemman perheissä arkielämä sujuu helpommin kuin yksinhuoltajaperheissä. Lasten hyvinvoinnin haasteina nousevat kiusaaminen kotona, varhaiskasvatuksessa tai vapaa-ajalla, lasten kokema lähisuhdeväkivalta, lasten altistuminen vanhempien humalahakuiselle juomiselle tai sen seurauksille, lasten sosiaalisten tai sosioemotionaalisten taitojen kehittyminen sekä lasten ylipaino. Lapsiperheiden hyvinvointia uhkaavat jaksamisen haasteet ja vanhemman uupuminen, perheiden kokema yksinäisyys, lähisuhdeväkivalta perheessä, lapsiperheköyhyys sekä varhaisen tuen tarve. Mediaseurantatehtävässä nousivat esille vanhempien kokemat masennus- ja ahdistusoireet, jotka erityisesti pandemia-aikana ovat lisääntyneet. Lasten, nuorten ja perheiden palveluissa olisi tärkeää huomioida tämä painoalue, koska vanhempien vointi heijastuu välillisesti suoraan lasten hyvinvointiin.

Lapsen hyvinvointi sekä yhteisöllisyyden ja osallisuuden vahvistuminen eivät voi toteutua ilman koko perheen ja parisuhteen hyvinvointia. Vanhemmuuteen tukeminen on lapsen ja vanhemman välisen kiintymyssuhteen ja varhaisen vuorovaikutuksen mahdollistamista optimaalisella tavalla, joka suojaa lapsen mielenterveyttä ja on yhteydessä hyvään terveyteen ja hyvinvointiin. (Pelkonen 2019) Vanhemmuuteen tukeminen kunnan ja kolmannen sektorin toimintana pohjautuu aina näyttöön perustuvaan tietoon. Tietoa toiminnan taustaksi saadaan esimerkiksi kouluterveyskyselystä ja LAPE-hankkeen eri maakuntahankkeiden tuloksista. Tutkimusnäyttöä hyödynnetään yhteiskunnallisessa päätöksenteossa ja palvelujen suunnittelussa. (Laajasalo & Santalahti 2019) Mielestäni moniammatillinen yhteistyö, vertaiskohtaamiset sekä perheiden oma asiantuntijuus ovat lähtökohtia perheiden palvelujen suunnittelussa ja käytännön toteutuksessa, jotta perheet kokisivat osallisuutta ja perheiden toimintakyky vahvistuisi.

2 LASTEN, NUORTEN JA PERHEIDEN PALVELUT

Käsittelen esseessäni alle kouluikäisten lasten ja perheiden palveluja sekä vanhemmuuden tukemisen periaatteita ja perustaa pienten lasten perheissä. Tein rajauksen, koska olen kiinnostunut varhaisten vuosien merkityksestä lapsen ja perheen hyvinvoinnille. Olen ennen opintojani työskennellyt äitiys- ja lastenneuvolassa, joten minusta on mielenkiintoista kurkistaa lasten ja perheen palveluihin tästä näkökulmasta.

Kunnan perhepalveluilla on lakisääteinen pohja. Terveydenhuoltolain (2010/1326) 15§ säädetään neuvolapalvelujen roolista vanhemmuuden ja perheen hyvinvoinnin tukijana. Sosiaalihuoltolaki (1982/710) säätää 17§ kunnan velvollisuudesta järjestää kasvatus- ja perheneuvontapalveluja sekä lastenvalvojan palveluja esimerkiksi eroperheissä. Lain 19§ mainitaan kasvatus- ja perheneuvontapalvelujen lasten myönteistä kehitystä edistävästä luonteesta. Lastensuojelulain (2007/417) 2§ täsmennetään vanhemmuuden tukemisen rooleja; vastuu lapsen hyvinvoinnista on pääasiallisesti perheillä, mutta perheiden kanssa toimivien tahojen on varhain tunnistettava huolenaiheita ja tarjottava ennaltaehkäisevää tukea ja tarvittaessa ohjattava perhe lastensuojelupalvelujen piiriin. Ennaltaehkäisevää vanhemmuuden tukea 3a§ mukaan ovat peruspalvelujen kohdennetut tukimuodot esimerkiksi varhaiskasvatuksessa, peruskoulussa tai äitiys- ja lastenneuvolassa. Kaikki perheiden kanssa työskentelevät tahot ovat siis velvollisia tunnistamaan varhaisia huolen merkkejä ja ottamaan ne puheeksi. Terveydenhoitajana koen, että perheet tunnistavat itse hyvin tuentarpeensa, mutta ammattilaisen aloite ja puheeksi otto voi auttaa heitä pyytämään apua.

Rytkösen (2021) mukaan lasten, nuorten ja perheiden palvelujen keskiössä on lapsen kasvu ja kehitys sekä oppimisen, hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Palvelut jaetaan yleisen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen ja ennaltaehkäisyn palveluihin, joita tarjotaan kaikille ja kohdennettuihin palveluihin, kun ennaltaehkäisevää tukea tarvitaan perheen kriiseissä, kuten erotilanteissa, jaksamisen tai kasvatuksen haasteissa. Kolmas sektori tarjoaa myös monipuolisia kohdennettuja palveluja. Kohdennettu varhainen tuki ja hoito tarjoaa perheille apua moniammatillisesti sosiaalityön, terapian, kuntoutuksen sekä lääkäri- ja psykologipalvelujen keinoin. Erityistä ja vaativaa erityistä tukea ja hoitoa tarjotaan perheille erikoissairaanhoidossa, lastensuojelussa sekä koulun tehostetun ja erityisen oppimisen keinoin.

Perhekeskuksia rakennetaan paraikaa ympäri Suomea ja ne ovat osa uudistuvaa sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmää. Perhekeskusmalli toimii moniammatillisena verkostona, joka kokoaa yhteen perheiden palvelut saman katon alle. Perhekeskukset tarjoavat sekä yleisen terveyden edistämisen palveluja että varhaisen tuen palveluja ja tekevät yhteistyötä kolmannen sektorin, erityisen ja vaativan tuen palvelujen kanssa sekä kunnan muiden palvelujen kanssa. Perhekeskusmallin tavoitteena on olla lähellä perheitä matalan kynnyksen yksikkönä, tarjota perheille kohtaamispaikkoja, saada perheet mukaan kehittämään toimintaa ja tunnistaa huolia mahdollisimman varhain. (Rytkönen 2021) Perhekeskusmalli kuulostaa näin neuvolatyön ammattilaisen näkökulmasta erittäin tehokkaalta ja toimivalta työmuodolta perheiden keskuudessa. Olen huomannut, että perheet kaipaavat kohtaamista, verkostoitumista ja jatkuvuutta, mikä on tavoitteena perhekeskustoiminnassa. Perhekeskusmallissa huomioitiin mielestäni hyvin ohjaus ja tuki sovinnollisessa erossa ja molempien vanhempien vanhemmuuden jatkuminen, vanhempien ero vaikuttaa lapsen elämään pitkään. Perhekeskusmallissa tuli esille myös perheiden monikulttuurisuus ja -muotoisuus. Perheiden sovinnollinen ero ja monimuotoisuus vaativat runsaasti osaamista ammattilaisilta ja toivon, että myös täydennyskoulutusta olisi jatkuvasti, koska osaamisen alue on laaja.

Mäkelä (2019) kirjoitti hienosti yhteisöllisestä vanhemmuudesta. Yhteisöllinen vanhemmuus kannattelee vanhempia, huomioi heidän tarpeensa ja sallii vanhemmille kahdenkeskistä aikaa. Yhteisössä vanhemmat saavat varhaisesti tukea tarvitsevuuden ja avuttomuuden tunteisiinsa lapsenhoidossa. Nykypäivänä yhteisöllisyys vanhemmuuden tukena on yhä harvinaisempaa ja vanhempien jaksaminen haavoittuvampaa ja saattaa siksi johtaa uupumukseen ja masennukseen. Uupumus ja masennus vaikeuttavat vanhempien ja lapsen kiintymyssuhteen muodostumista, varhaista vuorovaikutusta ja lapsen hermoston normaalia kehittymistä. Parisuhteen hoitamiseen ei aina jää aikaa tai voimia. Rytkösen (2021) mukaan perhekeskusten perheiden kohtaamispaikat vastata vanhemmuuden tuen tarpeeseen ja tarjota vertaistukea erilaisiin elämänvaiheisiin. Kohtaamispaikoissa on mahdollista järjestää matalan kynnyksen toimintaa perheille erilaisten teemojen ympärillä ja lisäksi tavoitteellisempaa ryhmätoimintaa, kuten monialaista perhevalmennusta ja monialaisia vanhempainiltoja varhaiskasvatuksessa ja perusopetuksessa tai kohdennettuja vanhempainryhmiä. Jäin miettimään, että koska käytännössä ryhmätoimintaan eivät usein osallistu ne perheet, jotka eniten tukea tarvitsisivat, niin kuinka heitä motivoitaisi mukaan.

Käsittelen seuraavaksi eri sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, joissa tuetaan vanhemmuutta. Valitsen käsiteltäväksi yhden palvelun jokaisesta eri lohkosta, joissa palveluja tarjotaan ja tarkastelen menetelmiä ja tavoitteita vanhemmuuden tukemisessa.

2.1 Yleisen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen ja ennaltaehkäisyn palvelut: Äitiys- ja lastenneuvola

Äitiys- ja lastenneuvolan toimintaa ja sen velvollisuutta vanhemmuuden tukemiseen säädetään valtioneuvoston asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (2011/338). Asetuksen 14§ kerrotaan neuvolassa annettavasta terveysneuvonnasta, jonka pitää olla näyttöön perustuvaa, yksilöllistä, voimaannuttavaa sekä vanhemmuutta että varhaista vuorovaikutusta tukevaa. Äitiys- ja lastenneuvolassa tuetaan vanhemmuutta raskauden alusta alkaen antamalla tietoa vanhemmuuteen kasvamisesta ja uuden elämänvaiheen aiheuttamista muutoksista. Terveydenhoitaja tukee vanhempia neuvolan määräaikaistarkastuksissa, kotikäynneillä ja vanhempainryhmissä keskustelemalla ja virittämällä ajatuksia sekä antamalla kirjallista materiaalia. (Hakulinen 2019) Vanhempien saama tuki vaikuttaa myönteisesti perheiden hyvinvointiin ja ennaltaehkäisee lasten käytösongelmia, kaltoinkohtelua ja koko perheen mielenterveysongelmia. Erityisesti terveydenhoitajan kotikäyntien vaikuttavuudesta vanhemmuuden tukemiseen on näyttöä, kotikäyntien myötä perheen varhainen vuorovaikutus ja lapsen sosioemotionaalinen kehitys vahvistuvat. (Laajasalo & Santalahti 2019)

Laajoissa terveystarkastuksissa perhe tapaa neuvolalääkärin ja saa täytettäväkseen voimavaralomakkeen, jonka pohjalta keskustelua herätellään. Tärkeiksi keskustelunaiheiksi nousevat usein vanhempien omat lapsuudenkokemukset, tukiverkostojen muodostuminen, kiintymyssuhteen ja varhaisen vuorovaikutuksen kehittyminen vanhempien ja lapsen välillä sekä vanhempien raskauden aikana heräävät mielikuvat vauvasta. Lastenneuvolassa terveydenhoitaja vahvistaa vanhempien pystyvyyttä ja onnistumisen kokemuksia sekä sanoittaa vauvan tarpeita. Terveydenhoitaja kertoo alueellisesta tukitoiminnasta, vertaistuesta ja kolmannen sektorin tarjonnasta ja rohkaisee vanhempia osallistumaan toimintaan ja tutustumaan toisiin perheisiin. Vanhempien on tärkeä jakaa vanhemmuutta keskenään ja rohkeasti pyytää apua, jotta ennaltaehkäistään perheiden väsymistä. Neuvolan rooli korostuu terveysneuvonnassa, varhaisten huolenaiheiden tunnistamisessa ja palveluihin ohjaamisessa sekä myös parisuhteen vahvistamisessa. (Hakulinen 2019)

Perheiden täyttämä voimavaralomake toimii erittäin hyvänä keskustelunavaajana ja siihen on helppo kirjoittaa vaikeampiakin asioita, joita ei muuten ottaisi puheeksi. Terveydenhoitajana olen huomannut, että kaikkein parhaimmat keskustelut syntyvät usein vanhempien omista lapsuusajan kiintymyssuhteista ja niiden vaikutuksesta omaan vanhemmuuteen. Raskausaikana vanhempien mieliin kasvavasta mielikuvavauvasta keskustelu taas tuntuu hämmentävän monia vanhempia, olen pohtinut, onko tämä jokin nykyajan ilmiö, että ihmiset vieraantuvat omista ajatuksistaan ja tunteistaan vai onko mielikuvia vaikea tunnistaa. Nämä perheet hakeutuvat myös hieman useammin muiden tukimuotojen piiriin, esimerkiksi neuvolan perhetyössä pureudutaan mielikuvavauvan löytämiseen.

Tulevaisuudessa neuvolalta toivotaan yhä enemmän joustavuutta ja kykyä vastata perhe-elämän haasteisiin perhekeskuksen asiantuntijatahona. Neuvolassa tarvitaan osaavaa henkilöstöä, laadukasta täydennyskoulutusta ja resursseja työhön. Perhekeskuksissa työskentely on yhä moniammatillisempaa, mikä tukee perheiden kanssa tehtävää työtä. Isien tukeminen jaetussa vanhemmuudessa on vaikuttavaa toimintaa perheiden hyvinvoinnin edistämisessä. Neuvolan digitaalisia palveluja ollaan lisäämässä ja tulevaisuudessa se helpottaa perheiden asiointia ja palvelujen saavutettavuutta. (Hakulinen 2019) Nostaisin vielä tässä esiin omassa työssäni paljon kohtaamani monikulttuuriset perheet ja heidän suuritarpeisuutensa. Tulevaisuudessa tarvitaan yhä lisää ymmärrystä eri kulttuureista ja toisaalta siitä, millaista heidän elämänsä on Suomessa. Monikulttuuriset perheet käyttävät yleensä monipuolisesti tukipalveluja, mutta osa heistä kokee viranomaiset ja heidän toimintansa erittäin uhkaavana.

2.2 Kohdennetun ennaltaehkäisevän tuen palvelut: Neuvolan perhetyö

Neuvolan perhetyössä ennaltaehkäisevät terveys- ja sosiaalipalvelut kohtaavat ja toimivat moniammatillisesti perheiden hyvinvoinnin edistämiseksi. Neuvolan perhetyön tavoitteena on tukea perhettä varhaisessa vaiheessa, jos perheen tukiverkostot ovat vähäiset tai vanhempien mielikuvat vauvasta eivät ole heränneet ja varhaisen vuorovaikutuksen toimimisessa on epävarmuutta. Perhetyöntekijä tukee myös nuoria vanhempia, yksinhuoltajaperheitä, perheitä, joissa on kriisitilanne tai vanhemmilla on jotain huolta. (Huisko & Kemppainen 2007) Neuvolan perhetyö on vapaaehtoista maksutonta ja lyhytaikaista keskusteluapua silloin, kun neuvolan keinot eivät enää riitä, mutta lastensuojelun tukea ei vielä tarvita. Neuvolan perhetyöntekijä työskentelee yhteistyössä neuvolan terveydenhoitajan ja muiden ammattilaisten kanssa. Jos terveydenhoitajalle nousee lievä huoli perheen tilanteesta, hän tekee lähetteen perhetyöhön. Perhetyöntekijä tapaa perheitä usein kotona ja tukee vanhemmuutta keskustelemalla perheen kanssa. Neuvolan perhetyössä otetaan puheeksi lasten kasvatus, vanhempien jaksaminen sekä elämän- ja arjenhallinta kotona. Perhetyöntekijä vahvistaa perheen vuorovaikutus- ja ihmissuhteita ja tukiverkostoja sekä tukee perheen toimintakykyä. (Rautio 2016, Pelkonen 2019)

Rytkösen (2021) mukaan ehkäisevä perhetyö on kustannustehokasta ja vaikuttavaa työtä, kun sitä verrataan tavanomaisiin lapsiperhepalveluihin. Omalla työpaikallani neuvolan perhetyöntekijä tekee varhaisen vuorovaikutuksen haastattelun kaikille ensimmäistä lastaan odottaville perheille, mikä mielestäni tukee vanhemmuuden ensiaskeleita hienosti ja perheet ovat myös tyytyväisiä palveluun. Perhetyöntekijä on haastattelun jälkeen tutumpi ja perheiden on helpompi ottaa häneen yhteyttä myöhemminkin. Näin ennaltaehkäisevä palvelu voi säästää monia myöhäisempiä tukimuotoja sekä säästää rahaa, aikaa ja vaivaa sekä perheiltä että ammattilaisilta.

2.3 Kohdennetun varhaisen tuen ja hoidon palvelut: Perhe- ja kasvatusneuvonta

Perhe- ja kasvatusneuvonta, jota annetaan esimerkiksi perheneuvoloissa, on kohdennettua varhaista tukea vanhemmuuteen. Perhe- ja kasvatusneuvonta käyttää vanhemmuuden tukemisessa vaikuttaviksi todettuja ja näyttöön perustuvia menetelmiä, jotka ovat syntyneet kansainvälisen kokemuksen ja suomalaisten toimijoiden yhteistyönä ja koottu Kasvun tuki -työkalupakkiin. Esittelen tässä työkalupakin menetelmät Ihmeelliset vuodet -vanhempainryhmätoiminnan ja Voimaperheet. (Laajasalo & Santalahti 2019) Perhe voi hakeutua perheneuvontaan itse tai työntekijän huolen kautta ja palvelut ovat maksuttomia. Omassa työssäni teen melko paljon lähetteitä perheneuvolaan, neuvolapsykologille tai muihin terapiapalveluihin, usein varhaisen tuen tarve on helppo tunnistaa, mutta välillä on vain epämääräinen tunne siitä, että kaikki ei ole hyvin, silloin puheeksi otto tuntuu vaikealta. Siksi moniammatillinen arvio, kuten varhaiskasvatuksen havainnot ovat työntekijällekin suureksi tueksi. Perheet ottavat kuitenkin lähetteet yleensä hyvin vastaan, kun heidät kohtaa lämpimästi ja tuo esiin huolen lisäksi myös havaitut voimavarat ja vahvuudet. Perheissä on paljon epävarmuutta, yksinäisyyttä ja uupumusta.

Ihmeelliset vuodet -vanhempainryhmät on suunnattu 3-12 -vuotiaiden lasten perheille, joissa lapsilla on havaittu käytösoireilua tai sitä halutaan ennaltaehkäistä. Toiminta on suunnattu vanhemmille, joille annetaan työkaluja leikkiin ja yhdessäoloon lapsen kanssa, rajojen turvalliseen pitämiseen, lapsen kehitystason huomioonottamiseen sekä voimavaralähtöiseen kasvatukseen. Lapsen ja vanhemman myönteisen vuorovaikutuksen vahvistuminen ennaltaehkäisee isompia ongelmia. Voimaperheet on suunnattu käytösoireilevien alle kouluikäisten lasten perheille ja toimii vanhempainohjauksena etämenetelmin. Perheet seulotaan nelivuotisneuvolan määräaikaistarkastuksessa ja huolen herätessä heidät ohjataan Voimaperheet-ryhmään. Perhevalmentaja seuraa perhettä verkkosivuston ja seurantapuhelujen kautta. Tavoitteena on tuoda perheelle käytännön harjoituksia ja uusia taitoja vaikeisiin tilanteisiin. (Kasvun tuki 2021) Nelivuotisneuvolan tarkastus on laaja-alainen ja tuo esille moniammatillisesti terveydenhoitajan havaintojen lisäksi myös varhaiskasvatuksen ja neuvolalääkärin näkemykset. Omalla työpaikallani ei ainakaan vielä ole käytössä Voimaperheet-kyselyä, mutta olisi mielenkiintoista alkaa sitä käyttää.

2.4 Erityisen ja vaativan erityisen tuen ja hoidon palvelut: Lastensuojelu

Huoli perheestä voi säilyä, koska ennaltaehkäisevät tai kohdennetut tukimuodot eivät auta perhettä riittävästi. Lastensuojelulain (2007/417) 4§ nostaa esille lapsen edun, jonka täytyy toteutua, lapsella on oikeus saada hoivaa ja kehitysrauha turvallisessa kasvuympäristössä, jossa on läheisiä ihmissuhteita sekä saada osallisuuden kokemuksia. Kunnan velvollisuus on 12§ mukaan laatia lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelma, jossa on selvitys lasten hyvinvoinnista, lastensuojelun tarpeesta ja resursseista kunnassa. Lastensuojelun palveluntarpeen arviointi käynnistyy yhteydenotosta sosiaalihuoltoon tai lastensuojeluilmoituksesta (Rytkönen 2021b).

Lastensuojelun työote vanhemmuuden tukemisessa on sekä ennaltaehkäisevä että korjaava. Lastensuojelu tarjoaa sekä avohuollon tukitoimia että sijoitukseen ja huostaanottoon liittyviä palveluja sekä sijais- ja jälkihuoltoa. Lastensuojelu voi järjestää lapselle ja perheelle tukea haasteiden selvittämiseen ja kartoittamiseen, hoito- ja terapiapalveluja, tehostettua perhetyötä ja perhekuntoutusta sekä tukea perhettä taloudellisesti. Toimenpiteiden tavoitteena on ehkäistä syrjäytymistä ja auttaa perheitä arjenhallinnassa ja ihmissuhteiden ylläpitämisessä. Jos avohuollon tukitoimet eivät vähennä lapsen kehitykseen kohdistuvaa uhkaa, niin lastensuojelu tekee päätöksen lapsen kiireettömästä tai kiireellisestä sijoituksesta perheen ulkopuolelle. (Rytkönen 2021b) Olen kohdannut lastensuojelun piirissä olevia perheitä ja sijoitettuja lapsia työssäni. Perheet tarvitsevat myös silloin paljon tukea, varsinkin jos lastensuojelu on kuormittunut ja tukitoimet etenevät hitaasti. Vaitiolovelvollisuus estää yhä neuvolan ja lastensuojelun yhteistyötä, eikä tietoa neuvolaan saa, vaikka siitä olisi apua oman työn suunnittelussa.

3 HUOMAA HYVÄ PERHEESSÄ

Vanhemmuuden tukemiseen on useita vaikuttavia toimijoita ja menetelmiä, mutta vanhemmuuden tukemiseen tarvitaan monialaista ja -ammatillista yhteistyötä, eikä yksi toimija tai menetelmä ole toista parempi. Vanhempien voimavarojen ja vahvuuksien huomaaminen ja tukeminen on vanhemmuuden tukemisen ydinaluetta ja kaikki perheiden kanssa töitä tekevät ammattilaiset voivat olla osaltaan sitä toteuttamassa. Perhe on tärkeää kohdata kiireettömästi ja nostaa esille perheen voimavaroja ja omaa asiantuntijuutta, vanhemmuuden haasteet ja kipukohdat on tärkeää ottaa puheeksi suoraan ja yksilölähtöisesti. Mielikuvia vauvasta sekä vauvan ja vanhemman syntyvää kiintymyssuhdetta ja parisuhteen vuorovaikutustaitoja on hyvä herätellä koko perheessä. Tietoa on tärkeää tarjota ja etsiä sitä sekä sopivaa tukimuotoa yhdessä perheen kanssa. (Valden 2019)

Valtaosa suomalaisista perheistä ja lapsista voi hyvin. Ennaltaehkäisevä työ on vaikuttavaa kaikissa perheiden palveluissa. Kun perheet tulevat palvelujen asiakkaiksi tai kohtaavat vertaistukea, he kaipaavat lämmintä kohtaamista ihmisinä. Hyvä hoitosuhde, jossa vahvuudet ja voimavarat nousevat keskiöön ja jossa toteutuu myös jatkuvuus, tukee perhettä heidän matkallaan. Vanhemmille on tärkeää puhua omasta lapsesta ja itsestä vanhempina, nostaa esiin haasteita. Vanhemmuuden tukemisen ammattilaiset tarvitsevat oman osaamisen päivittämistä ja täydennyskoulutusta sekä työnohjausta, jotta he jaksaisivat uupumatta tehdä vaativaa ja joka päivä erilaista työtä. Uutta näyttöön perustuvaa tietoa onkin siksi tärkeä tuottaa, jotta palvelut pysyvät ajan tasalla perheiden kanssa. Perhekeskusmalli tuo osallisuutta ja kaivattuja verkostoja ja on uudistuksena mielestäni hyvin lähellä sitä, mitä perheet arjessaan kaipaavat.

LÄHDELUETTELO

Hakulinen T. Vanhemmuuden ja parisuhteen tukeminen äitiys- ja lastenneuvolapalveluissa. Teoksessa Hakulinen T, Laajasalo T & Mäkelä J (toim.). Vanhemmuuden ja parisuhteen tuen vahvistaminen. Teoriasta käytäntöön. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Punamusta, Helsinki: 2019.

Huisko M-L & Kemppainen J. Neuvolan perhetyöllä varhaista tukea ja voimavaroja vanhemmuuteen Jyväskylän seudun Perhe-hankkeessa. Teoksessa Armanto A & Koistinen P (toim.). Neuvolatyön käsikirja. Karisto Oy, Hämeenlinna 2007.

Kasvun tuki. Vaikuttavan varhaisen tuen tietolähde. Työmenetelmät. Saatavilla sähköisesti osoitteessa: www.kasvuntuki.fi/tyomenetelmat/ (Luettu 22.4.2021)

Mäkelä J. Yhteisöllinen kasvatus – kukaan ei selviä vanhemmuudesta yksin. Teoksessa Hakulinen T, Laajasalo T & Mäkelä J (toim.). Vanhemmuuden ja parisuhteen tuen vahvistaminen. Teoriasta käytäntöön. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Punamusta, Helsinki: 2019.

Laajasalo T & Santalahti P. Näyttöön perustuvat vanhemmuuden tuen menetelmät. Teoksessa Hakulinen T, Laajasalo T & Mäkelä J (toim.). Vanhemmuuden ja parisuhteen tuen vahvistaminen. Teoriasta käytäntöön. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Punamusta, Helsinki: 2019.

Lastensuojelulaki. 2007/417. Annettu Helsingissä 13.4.2007. Saatavilla sähköisesti osoitteessa: www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070417 (Luettu 19.4.2021)

Pelkonen M. Vanhemmuuden ja parisuhteen tuki perhekeskuksen ydintehtävänä. Teoksessa Hakulinen T, Laajasalo T & Mäkelä J (toim.). Vanhemmuuden ja parisuhteen tuen vahvistaminen. Teoriasta käytäntöön. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Punamusta, Helsinki: 2019.

Rytkönen M. Lasten, nuorten ja perheiden palvelut kasvun tukena. Johdatus opintojaksolle 4/2021a. Luento Itä-Suomen yliopistossa. (Kuunneltu 8.4.2021)

Rytkönen M. Lastensuojelu. Johdatus opintojaksolle 4/2021b. Luento Itä-Suomen yliopistossa. (Kuunneltu 22.4.2021)

Sairausvakuutuslaki. 2004/1224. Annettu Helsingissä 21.12.2004. Saatavilla sähköisesti osoitteessa: www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2004/20041224?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=sairausvakuutuslaki (Luettu 22.4.2021)

Sosiaalihuoltolaki. 1982/710. Annettu Helsingissä 17.9.1982. Saatavilla sähköisesti osoitteessa: www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1982/19820710?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=sosiaalihuoltolaki (Luettu 19.4.2021)

Terveydenhuoltolaki. 2010/1326. Annettu Helsingissä 30.12.2010. Saatavilla sähköisesti osoitteessa: www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326 (Luettu 19.4.2021)

Työsopimuslaki. 2001/55. Annettu Helsingissä 26.1.2005. Saatavilla sähköisesti osoitteessa: www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2001/20010055?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=ty%C3%B6sopimuslaki (Luettu 22.4.2021)

THL. Lapset, nuoret ja perheet. Hyvinvointi ja terveys. Lasten ja lapsiperheiden hyvinvointi. Saatavilla sähköisesti osoitteessa: www.thl.fi/fi/web/lapset-nuoret-ja-perheet/hyvinvointi-ja-terveys/lasten-ja-lapsiperheiden-hyvinvointi (Luettu 19.4.2021)

Valden T. Huomaa hyvä vanhemmuudessa – minimien tunnistamista ja määrittelyä Pirkanmaalla. Teoksessa Hakulinen T, Laajasalo T & Mäkelä J (toim.). Vanhemmuuden ja parisuhteen tuen vahvistaminen. Teoriasta käytäntöön. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Punamusta, Helsinki: 2019.

Vanhemmuus

Tekstini on raakaversio vapaaehtoistyössäni laatimastani vanhemmuusosiosta. Lopullinen teksti ilmaantuu Imetyksen tuki ry:n verkkovalmennussivulle lähiaikoina.

Kaksi viivaa raskaustestissä muuttavat elämän. Sisälläsi alkaa matka vanhemmuuteen. Kaikki
vanhemmat kokevat vanhemmuuden omalla tavallaan ja jokainen raskaus kulkee eri tavalla.
Raskauden alussa fyysiset muutokset valtaavat vauvaa odottavan vanhemman ja vaikuttavat
tuttuihin elämän raameihin. Voit kokea alkuraskauden pahoinvoinnin ja väsymyksen lähes
huomaamattomina tai ne voivat viedä voimasi kokonaan. Fyysisten muutosten rinnalla ristiriitaiset
tunteet voivat täyttää mielesi, elämänmuutos tai pärjääminen vauvan kanssa voivat pelottaa, mutta
samalla olo herkistyy onnesta. Raskauden alussa voit ottaa yhteyttä neuvolaan, jossa voit
keskustella ajatuksistasi. Saat kuulla ensimmäisen kerran vauvan sydämensykkeen tai nähdä vauvan
liikkeet ultraäänitutkimuksessa ja vauva muuttuu todellisemmaksi.

Raskausaika

Kiintymys kohdussa kasvavaan vauvaan kehittyy raskauden edetessä. Mieleesi voi tulla omia
lapsuuskokemuksiasi, muistikuvia omista vanhemmistasi äitinä ja isänä sekä heidän tavastaan
kasvattaa. Saatat alkaa omien lapsuuskokemusten pohjalta pohtia sitä, millainen vanhempi itse
haluaisit olla, missä saattaisit tarvita apua ja mitkä arvot ovat itsellesi tärkeitä. Voit pohtia myös,
ketkä ovat luotettavia ihmisiä, joiden kanssa tuntuisi hyvältä jakaa vanhemmuutta ja joilta voi
pyytää tukea. Mielessäsi alkaa kehittyä mielikuvia omasta vauvasta ja sinusta vanhempana. Voit
miettiä, millainen vauva on, muistuttavatko luonteenpiirteet tai hiusten väri omiasi ja millainen lapsi
hänestä on tulossa.

Varhainen vuorovaikutus vauvan kanssa alkaa raskausaikana, kun odottava vanhempi tuntee vauvan
liikkeitä kohdussa ja vanhemmat oppivat tuntemaan vauvan rytmiä ja temperamenttiakin. Voit
taputella ja silitellä vatsaa sekä jutella vauvalle. Vauva kuulee kohtuun odottavan vanhemman
sydämensykkeen. Kun vauva alkaa kuulla myös kohdun ulkopuolisia ääniä, hän vastaa
vanhemmille hiljentymällä kuuntelemaan puhetta tai potkaisemalla takaisin. Vauva havaitsee kohtuun valonhäivettä ja aistii odottavan vanhemman liikkeitä, mielialoja ja rytmejä. Saatat miettiä itsellesi sopivaa tapaa ruokkia vauvaa ja rinnat alkavat tuottaa ensimmäisiä maitopisaroita. Loppuraskaudessa synnytys ja kaipuu saada vauva vihdoin omaan syliin valtaavat mielesi ja mielikuvat vauvasta alkavat haihtua.

Syntymä

Synnytyksessä syntyy myös vanhempia, sillä jokainen vanhempi käy läpi omanlaisensa
synnytysmatkan ja siitä toipumisen. Raskausajan mielikuva vauvasta vaihtuu vastasyntyneen
ihmeeseen. Vauva henkäisee ensimmäisen kerran, hänelle annetaan aikaa ja rauhaa ryömiä
imettävän vanhemman rinnalle, ihokontaktin suojassa alkavat imetyksen ensihetket. Vauva pyrkii
ensikuukaudet tankkaamaan lämpöä, läheisyyttä ja pysymään lähelläsi, sillä vanhemman syli tuo
turvallisuutta ja pysyvyyttä.

Vauva-arki

Vauva nauttii yhteydestä vanhempiensa kanssa heti syntymästään alkaen. Vauva vastaa vanhempien
aloitteisiin oman temperamenttinsa mukaisesti. Vauva katsoo vanhempia silmiin ja vastaa
vanhemman ilmeisiin. Kun vietät aikaa vauvan kanssa hoitotoimenpiteiden aikana, silittelet pehmoista ihoa, pidät vauvaa sylissä ja jutustelet hänen kanssaan, pääsette vauvan kanssa läheiseen yhteyteen.
Vauva nauttii arjen samana toistuvista rutiineista. Esimerkiksi vauvahieronnan voi ottaa tavaksi
vaipanvaihdon tai kylvyn jälkeen, se on mukavaa yhdessäoloa. Vauvan vuorokausi kulkee lyhyissä
pätkissä ja haastaa vanhempien unentarvetta ja jaksamista. Sinun ja puolisosi kannattaa vuorotella
vauvanhoidossa. Unensaantia voit varmistaa ottamalla vauvan viereesi nukkumaan. Voit kokeilla
vauvan kantamista kantoliinassa tai -repussa. Voit ruokkia vauvaa aina, kun hänellä on nälkä, sillä silloin vastaat vauvalle hänen omalla kielellään ja vakuutat, että kaikki on hyvin, vanhemmat ovat
lähellä. Voit pohtia, mistä nautit vauvan kanssa ja mikä tuntuu haastavalta.

Yhdessä

Arjen rutiinien keskellä vanhempien mielessä voi olla huolia, siitä saako vauva varmasti riittävästi
ruokaa tai miksi vauva itkee. Huolehdi omista tarpeistasi ja hyvinvoinnistasi, ettei uupumus yllätä.
Sinun ei tarvitse jäädä yksin, vaan vanhemmuus saa olla yhteisöllistä, ajatuksia voi jakaa muiden
samassa tilanteessa olevien perheiden kanssa. Neuvolan perhevalmennuksessa voit tavata muita
odottavia perheitä ja sosiaalisessa mediassa on useita erilaisia vertaistukiryhmiä vanhemmille,
vertaistuesta on paljon iloa. Voit pyytää apua aina, kun huomaat voimavarojesi ehtyvän tai vauva-
arjen kuormittavan sinua, sillä vauvaperheille suunnattua apua on saatavilla neuvolan sekä
vertaistuen kautta.

Parisuhde

Vauvan syntymän jälkeen vanhemmat kiinnittyvät vauvaan luonnollisella tavalla ja parisuhde jää
hetkeksi taka-alalle. Parisuhteessa molemmat kaipaavat yhteyttä ja sitoutumista. Sinun kannattaa
jakaa ajatuksiasi ja tunteitasi puolison kanssa minäviesteillä: miltä sinusta itsestäsi tuntuu. Voitte
yhdessä pohtia kotitöiden lisääntymistä ja niiden tasaista jakamista, ajankäyttöä sekä vähäisemmän
yhteisen ajan ja läheisyyden tai etääntymisen merkitystä. Fyysisen läheisyyden hetket vähenevät
vauvan synnyttyä, mutta arjen pienillä läheisyydenosoituksilla on suuri vaikutus, pienet suukottelut
ja hipaisut vahvistavat yhteyttänne. Teille jää enemmän voimavaroja vanhemmuuteen, kun
parisuhde toimii.

Imetys vie paljon aikaa ensikuukausina, kun vauva tilaa maitoa ja viihtyy vanhemman lähellä
sylissä. Vaikka puolisona et voi imettää, sinulle jää tärkeä rooli huolehtia kodista ja imettävän
vanhemman hyvinvoinnista. Sitoutumalla kotitöihin mahdollistat imettävän vanhemman
keskittymisen vauvan ruokkimiseen ja luot imetyksen onnistumiselle otolliset puitteet. Kun vauva
viihtyy pitkiä aikoja rinnalla, voit tuoda imettävälle vanhemmalle evästä ja viihdykettä. Voitte
yhdessä koota imetyskorin, josta löytyy naposteltavaa ja juotavaa helposti, kun olet itse palannut
perhevapaalta töihin.

LÄHDELUETTELO

Ertmann R, Bang C, Kriegbaum M, Vaever M, Kragstrup J, Siersma V, Wilson P, Lutterodt M &
Smith-Nielsen J. What factors are most important for the development of the maternal-fetal
relationship? A prospective study among pregnant women in Danish general practice. BMC
Psychology 2021;9:2.

Hagar TK, Finkenauer C, van der Lippe T & Kluwer E. Changes in relationship commitment across
the transition to parenthood: pre-pregnancy happiness as a protective resource. Frontiers in
Psychology 2021;12.

Hakulinen T, Laajasalo T & Mäkelä J. Vanhemmuuden ja parisuhteen tuen vahvistaminen.
Teoriasta käytäntöön. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Punamusta, Helsinki: 2019.
Lehtonen J, Valkonen-Korhonen M & Karjalainen P. Syntymän vaikutus lapsen psyykkiseen
kehitykseen. Katsaus. Duodecim 2018;134:910-916.

Malinen K. Parisuhde pikkulapsiperheessä. Väitöskirja. Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä: 2011.
Medvedev MM, Tumukunde V, Mambule I, Tann CJ, Waiswa P, Canter RR, Hansen CH, Ekirapa-
Kiracho E, Katumba K, Pitt C, Greco G, Brotherton H, Elbourne D, Seeley J, Nyirenda M, Allen E
& Lawn JE. Operationalising kangaroo mother care before stabilisation amongst low birth weight
neonates in Africa (OMWaNA): Protocol for a randomized controlled trial to examine mortality
impact in Uganda. Trials 2020;21.

Mäkelä J. Yhteisöllinen kasvatus – kukaan ei selviä vanhemmuudesta yksin. Teoksessa Hakulinen
T, Laajasalo T & Mäkelä J (toim.). Vanhemmuuden ja parisuhteen tuen vahvistaminen. Teoriasta
käytäntöön. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Punamusta, Helsinki: 2019.

Trombetta T, Giordano M, Santoniccolo F, Vismara L, Vedova D, Rollé L. Pre-natal attachment
and parent-to-infant attachment: a systematic review. Frontiers in Psychology 2021;12.

Zdolska-Wawrzkiewicz A, Chrzan-Detkos M, Pizunska D & Bidzan M. Attachment styles, various
maternal representations and a bond to a baby. International Journal of Environmental Research and
Public Health 2020;17:3363.

Laktivismi sosiaalisena liikkeenä

Tekstini on politiikan esseetehtävä kurssilta Johdatus sosiaalitieteisiin (Helsingin avoin yliopisto), tehtävässä sai käyttää vapaata lähdeviittaustekniikkaa.

Laktivismissa yhdistyvät sanat laktaatio ja aktivismi. Imetyksen tuki ry:n mukaan laktivimi on sosiaalinen liike, joka edistää imetystä yhteiskunnassa ja vaikuttaa imetysasenteisiin. Laktivismin tavoitteena on seurata suomalaisen imetysohjauksen laatua, jotta kaikki äidit saisivat tasavertaista ja näyttöön perustuvaa tietoa imetyksen hyödyistä ja heillä olisi mahdollisuus saada imetystukea. Laktivismi perustaa toimintansa Lapsen oikeuksien sopimukseen, THL:n Imetyksen edistämisen toimintaohjelmaan ja suomalaiseen lainsäädäntöön, jossa säädetään neuvolan toiminnasta, lastenruoasta ja korvikekoodista. Iltasanomien uutisessa laktivistiäidit lisäävät, että laktivismin tavoitteena on normalisoida kaikenlaista imetystä ja imetystukea pitäisi olla saatavilla julkisen terveydenhuollon palveluissa. Laktivistiäidit ovat huolissaan siitä, että kansalliset tai kansainväliset imetyssuositukset eivät toteudu Suomessa.

Imetys on saanut yhteiskunnassa vääristyneitä ja jopa seksuaalisia piirteitä, koska rintoja erotisoidaan ja siksi imetys herättää joskus epämukavia tunteita. Viime vuosikymmenen aikana on uutisoitu imetystilanteita, joissa julki-imetys herättää tunteita. Imettäviä äitejä on ajettu pois julkisilta paikoilta, kuten ravintolapöydästä, ostoskeskuksesta tai päiväkodin pihalta. Tällaiset tilanteet ovat saaneet suomalaiset äidit aktivoitumaan ja järjestämään julkisia imetystapahtumia, flash mobeja. Esimerkiksi Helsingin rautatieasemalla ja Tampereella Särkänniemen porteilla on järjestetty julkisen imetyksen tapahtumat, joissa kymmenet äidit paikalle kokoonnuttuaan imettävät yhtä aikaa.

Laktivismissa voi havaita politisaatiota, sillä arkisesta ongelmasta on tavoitteena tehdä yleinen kysymys. Laktivismi on aktivoitumista, imetyksen normalisointi ja edistäminen nostetaan esille, koska on huomattu, että imetyssuositukset ja julkisen vallan tarjoama imetystuki eivät toteudu suositusten mukaisesti. Flash mobit vaativat uskallusta tuoda asiaa esille huomiota herättävällä tavalla. Laktivisteja on tulkittu monella tavalla, sosiaalisessa mediassa heitä nimitetään imetysfanaatikoiksi, toisaalta suuri osa suomalaisista näkee imetyksen edistämisen erittäin merkittävänä asiana.

Demokratia vahvistaa laktivistien oikeuksia toimia yhteiskunnalllisina vaikuttajina. Laktivisteilla on kansalaisina oikeus nostaa kollektiivisen toiminnan kautta julkiseen keskusteluun imetyksen edistämisen merkittävyys. Laktivisteilla on sananvapaus ja he ovatkin vaikuttaneet myönteisesti suomalaiseen asenneilmapiiriin ja julkiseen mielipiteeseen imetyksestä. Laktivismin toiminta ja tavoitteet on syytä huomioida päätöksenteossa. Laktivismi toimii myös sosiaalisessa mediassa ja levittää imetystietoutta. Laktivismissa vedotaan myös me-henkeen yhteisissä tapahtumissa.

Laktivismissa on kyse vallasta sekä sen suhteellisuudesta ja eriarvoisesta jakautumisesta, koska suositusten mukainen imetys ja riittävän hyvä imetysohjaus eivät toteudu suomalaisessa yhteiskunnassa. Imetys liittyy vahvasti ihmisten sosiaalisiin suhteisiin ja sillä on suuri merkitys kulttuurissamme. Imetys on ollut elintärkeää vauvoille ihmiskunnan historiassa ravinnonsaannin, optimaalisen kehityksen vuoksi sekä sosiaalisen yhteenkuuluvuuden vahvistamiseksi. Valtakulttuuri saattaa vaikuttaa yksilöiden käytökseen, koska julki-imetystä näkee vähän, imetystukea ei ole aina saatavilla ja tukiverkostot ovat nykyään heikompia. Rinnat mielletään kulttuurissamme eroottisiksi ja niiden ajatellaan kuuluvan seksiin. Perheiden sosiaaliturva ja perhevapaat voivat vaikuttaa imetyksen kestoon ja onnistumiseen, koska kaikilla perheillä ei ole tasavertaista mahdollisuutta jäädä kotiin. Imetykseen liittyvät myös yhteiskuntaluokat, sillä THL:n mukaan imetys on eriarvoista, alempiin sosioekonomisiin väestöryhmiin kuuluvat perheet imettävät vähemmän.

Laktivismi edistää imetystä rohkeasti yhteiskunnassa sen suomin demokraattisin keinoin ja pyrkii politisoimaan imetyksen toteutumista, muuttamaan imetysasenteita ja poistamaan tabuja. Laktivistit perustavat toimintansa näyttöön perustuvaan tietoon ja tavoittelevat tasavertaisempaa kansallista imetysohjausta. Laktivistien tarkoituksena on vaikuttaa poliittiseen valtaan ja sen taustatekijöihin. Sosiaalisena liikkeenä laktivismi pyrkii sosiaaliseen muutokseen, lisäämään tietoisuutta imetysasioista ja vaatii julkiselta vallalta vastuullista toimintaa.

Lapsen jalan kehitys ja suositusten mukaiset kengät

Lasten jalat ja motoriikka kehittyvät aikuisuuteen asti, siksi lapset hyötyvät kehon koordinaatiota kehittävästä monipuolisesta liikunnasta, jossa on mukana sosiaalista yhdessäoloa. UKK suosittelee kaiken ikäisille lapsille runsaasti monipuolista liikuntaa leikkien ja pelien varjolla. Kotona ja ulkosalla on antoisaa puuhailla koti- ja piha-askareita yhdessä, metsään on hauskaa mennä koko perheen voimin. Luonnossa maasto on vaihtelevaa, lapset kiipeilevät luontaisesti puihin, hyppivät kannoilta ja kömpivät luonnon esteiden yli. Olen itse pohtinut lasten jalkojen kehittymistä, jalkaterveyttä ja sen ylläpitämistä sen vuoksi, että suositusten mukaisten kenkien käyttämisestä ei ole ollut juurikaan tietoa tarjolla.

Leikki-ikäisen lapsen jalkaterä on pullea ja leveä ja kävellessä jalkaterä levenee lisää päkiästä. Muutaman vuoden ikäisen lapsen jalka on vielä ns. lattajalka, johon jalan kaariholvi on vasta kehittymässä. Osa lapsista varvistaa kävelemään oppiessa. Nykyaikaiset kengät ovat usein liian jäykkiä; kanta- tai päkiäkorotus on liian korkea tai pohja liian tukeva. Tervettä jalkaa ei tarvitse tukea kengällä, sillä liian tukevat kengät voivat aiheuttaa jalkaan virheasentoja. Jalkojen kehityksen kannalta on hyvä saada olla mahdollisimman paljon paljain jaloin, vaikkapa pihanurmikolla, rantahietikolla tai jumppasalissa, sillä erilaiset alustat vahvistavat jalan lihaksia ja niveliä sekä kehittävät tasapainoa. Sisäliikunnassa voi käyttää ohuita sisätossuja, jos paljain jaloin ei ole mahdollista olla. Jalkapohjan hermopäätteillä on yhteyksiä kaikkialle kehoon ja eri sisäelimiin, joten jalkaterveyttä ylläpitävillä kengillä voidaan edistää terveyttä kauaskantoisesti, kuten vaikuttaa dementian ja kakkostyypin diabeteksen ennaltaehkäisyyn.

Suositusten mukaiset kengät tukevat lapsen jalan ja motoriikan kehitystä. Kengän on hyvä olla valmistettu myrkyttömästä, joustavasta ja kevyestä materiaalista. Kenkä valitaan lapselle käyttötarkoituksen mukaan ja varmistetaan, että se on oikean kokoinen. Käynti- ja kasvunvaraa lisätään pisimmästä varpaasta 12-17 mm. Kengän voi helposti mitata lapsen jalasta piirretyllä mallilla, jota verrataan kengän sisäpohjalliseen. Jalka mitataan aina seisoma-asennossa, sillä lapsen jalat tarvitsevat liikkumatilaa kengissä. Suositusten mukaisissa kengissä on ohut pohja, joka on kiertolöysä eli taipuisa pituus- ja leveyssuunnassa. Ohut, taipuisa pohja aktivoi nilkan ja jalkapohjan asento- ja liiketuntoa, jolloin varpaiden ja jalkaterän normaali toiminta mahdollistuu. Kengän lestin ja sisäpohjan pitää lisäksi olla suorat, eivätkä ne saa kaartua isovarpaan suuntaan.

Miten sitten oikeanlaisen kengän voi löytää? Nykyään jo yleistyvät paljasjalkakengät täyttävät suositusten mukaisten kenkien vaatimukset, mutta myös ihan marketista voi löytää jalkaterveyttä ylläpitäviä kenkiä. Kengän joustavuutta voi kokeilla ennen ostopäätöstä laittamalla käden kengän sisään ja simuloimalla kävelyä sekä toisella kädellä pohjaa painamalla. Pohjaa voi myös kiertää pituussuunnassa. Terveyskirjaston taulukoista näkee helposti lisätietoja kengän valintaan:

Lapsen ja nuoren kengän pohjan taipuisuuden arviointi
1 Asetetaan kenkä pöydälle tai lattialle.
2 Laitetaan oikea käsi tai sormet kengän sisään.
3 Painetaan kädellä tai sormilla kengän kärkeä alustaa vasten.
4 Otetaan vasemman käden sormilla kiinni kengän kärjestä.
5 Taivutetaan kärkeä ylöspäin kevyesti.
Jos pohja taipuu vaivatta päkiästä, lapsi ja nuori pystyy sitä taivuttamaan kävellessä.
(Saarikoski, Terveyskirjasto, 2021)

LÄHTEET

Kärnä A. Footbic on fysioterapeutti Atte Kärnän kehittämä tehokas jalkaterien kuntoutusohjelma. Podcast, Radio Rockin Korporaatio. 2020. (Kuunneltu 30.3.2021)

Lastentalo. Jalkaterä. Terveyskylä. Saatavilla sähköisesti osoitteessa: https://www.terveyskyla.fi/lastentalo/tietoa-lasten-sairauksista/lasten-ja-nuorten-ortopedia/jalkater%C3%A4 (Luettu 29.3.2021)

Saarikoski R. Terveys. Terveet jalat. Lasten ja nuorten kengät ja sukat. Lapsen ja nuoren kenkien hyvät ominaisuudet. Duodecim Terveyskirjasto 2016. Saatavilla sähköisesti osoitteessa: https://www.terveyskirjasto.fi/tju00337 (Luettu 29.3.2021)

UKK. Lasten ja nuorten fyysisen aktiivisuuden suositukset. Saatavilla sähköisesti osoitteessa: https://ukkinstituutti.fi/liikkuminen/liikkumisen-suositukset/lasten-ja-nuorten-fyysisen-aktiivisuuden-suositukset/ (Luettu 29.3.2021)

Viitasalo O. Minkälaiset kengät lapselle? Saatavilla sähköisesti osoitteessa: https://www.fysioliminka.fi/minkaelaiset-kengaet-lapselleb716ba32? (Luettu 29.3.2021)

Vuorinen T. Hyvä lastenkenkä on kevyt, taipuisa ja oikean kokoinen. Yle uutiset, kuningaskuluttaja. Saatavilla sähköisesti osoitteessa: https://yle.fi/aihe/artikkeli/2012/09/21/hyva-lastenkenka-kevyt-taipuisa-ja-oikean-kokoinen (Päivitetty 2.4.20214, luettu 29.3.2021)